El debate moral y ético de la sostenibilidad

Las respuestas correctas dejan de existir cuando se pregunta diferente; incluso en materia de sostenibilidad.

Por Daniel López

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Vamos a imaginar un caso hipotético (no tan hipotético). Vamos a suponer por unos minutos que mientras usted lee este artículo ha sido nombrado Ministro de Salud. En su primer día como ministro llega a su despacho una decisión que debe tomarse con urgencia, en cuanto hay vidas involucradas. Dada una limitación de recursos, su tarea consiste en decidir dónde asignarlos, si a la situación A o a la situación B.

Situación A: Hay un grupo de niños con una extraña enfermedad. Los diferentes análisis encontraron que es una enfermedad con una tasa de incidencia muy baja en la población. Australia ha desarrollado un tratamiento experimental para atender este tipo de enfermedades, y los estudios revelaron una tasa de éxito del 60% en el tratamiento de la enfermedad.

Situación B: Se ha tramitado una solicitud para atender a un adulto mayor, quien requiere un tratamiento de alta complejidad y con altísimos costos para el sistema de salud. El tratamiento no está autorizado por el POS. Al mirar el historial clínico de esta persona se encuentra que sus hábitos de vida no fueron los mejores durante muchos años, y que gran parte de su enfermedad se encuentra sustentada en no haber tenido una vida saludable en sus años previos. Los pronósticos de éxito del tratamiento no son los mejores dada su avanzada edad. Los médicos dicen que hay una probabilidad del 60% de que el tratamiento no sea exitoso. Al profundizar en la identidad de la persona se descubre que es un famoso científico que ha contribuido con importantes avances al desarrollo de la ciencia en Colombia. Su conocimiento es supremamente importante para Colombia y la humanidad.

Después de haber buscado diferentes fuentes de recursos para financiar los dos tratamientos se encuentra en una encrucijada moral difícil de resolver. Sólo hay recursos para atender una de las situaciones. El costo de salvar la vida del adulto mayor es muy similar al costo de atender a los 10 niños. Sentado en la soledad de su despacho debe tomar una decisión, sin importar cuál sea sabe que será altamente debatida.

Sus reflexiones lo guían a una famosa premisa para tomar decisiones, que con frecuencia Warrent Buffett les planteaba a sus empleados: “Quiero que mis empleados se pregunten a sí mismos si estarían dispuestos a que su acción aparezca al día siguiente en la primera página del diario local, para que la lean sus cónyuges, sus hijos y sus amigos”.

Y usted, ¿qué decisión tomaría? Al día siguiente, en su charla con los medios periodísticos, deberá sustentar su decisión ante la opinión pública, la ley, sus amigos y su familia. ¿Cuáles serían sus principales argumentos?, ¿se sentiría usted tranquilo con la decisión que tomó?, ¿podría mirar a los ojos a los familiares de los niños o del adulto mayor y sentirse tranquilo? (Nota: Trabaje unos minutos sobre estas preguntas antes de seguir la lectura).

La buena noticia es que no tiene por qué avergonzarse de ninguna de las decisiones que haya tomado. La mala es que no hay respuesta ‘correcta’ para responder este dilema moral, solo diferentes formas y principios éticos para tomar la decisión.

Exploremos un poco la historia de la filosofía política, esta nos da algunas herramientas para analizar el ejemplo que, extrapolado y ajustado, puede ser una situación muy real de su día a día, donde constantemente tiene que elegir y tomar decisiones entre profundos dilemas morales. El proceso de paz y las negociaciones en La Habana fueron una representación tácita de dilemas morales alrededor de concepciones de justicia, y de las ideas del bien y el mal, lo que generó enfrentamientos entre las partes, que no eran otra cosa que enfrentamientos sobre conceptos de justicia.

Volvamos al ejemplo. Si usted tomó la opción A, donde eligió salvar a los niños, muy seguramente es de los que opina que 10 vidas valen más que una vida, y que, adicionalmente, la probabilidad de salvar a los niños es mucho mayor, por lo cual habrá mayor probabilidad de garantizar la eficiencia de los recursos de la hacienda pública.

Otros argumentos seguramente girarán alrededor de la expectativa de vida de los niños versus el adulto mayor si es exitoso el tratamiento. Los niños vivirán en promedio 70 años si son salvados, frente a los cinco años del adulto; por lo cual, en términos de análisis costo-beneficio, salvar a los niños representará un retorno de la inversión en términos de impuestos futuros para el país. Adicionalmente, si garantizamos una correcta educación de esos 10 niños surge otra pregunta, ¿qué tal que uno de ellos sea uno de los futuros representantes de Colombia en el exterior? Ej. Rodolfo Llinás, Manuel Elkin Patarroyo, Adriana Ocampo, Mariana Pajón o Nairo Quintana.

Por último, seguramente también llegó a pensar que los niños no tuvieron la posibilidad de elegir una vida sana; en cambio, el adulto mayor decidió durante años, en pleno uso de sus facultades, llevar una vida de malos hábitos. Luego de todos estos argumentos, muy asociados a aproximaciones costo-eficiencia, decidió que lo más ‘justo’ sería salvar a los 10 niños.

Los defensores de esta idea tienen conceptos de justicia muy arraigados a la filosofía utilitarista planteada en 1789 por Jeremy Bentham. Esta doctrina plantea la justicia alrededor de una premisa fundamental, la maximización del bienestar colectivo por encima del individual, lo que en últimas se traduce en mayor beneficio para el mayor número de personas. Por tanto, si tiene que tomar una decisión que afectará a 10 personas por el beneficio de 10.000, habrá que hacerlo en nombre del beneficio colectivo y será moralmente ‘justo’. 10 vidas valen menos que 10.000. Esta doctrina y corriente de pensamiento tuvo gran influencia en la historia de la economía política, y ha permeado los conceptos de los ciudadanos del común. Hoy por hoy es común ver como muchas decisiones se toman con este paradigma moral.

Ahora bien, si usted tomó la decisión B, y su argumento se fundamenta en la importancia y potencial impacto del conocimiento del científico para Colombia y el mundo, usted también está tomando una decisión desde una aproximación utilitarista. Al final, sin darse cuenta, también está pensando en el bienestar colectivo por encima del individual.

Esta teoría ha sido fuertemente criticada por diferentes pensadores a lo largo de la historia, dado que, a juicio de sus contradictores, esta aproximación no tiene en cuenta las minorías. ¿Las minorías tienen menos derechos que las mayorías?, ¿El adulto mayor tiene menos derechos que los niños?, ¿Un individuo puede tener más derechos que otro individuo?, ¿Los derechos están dados por mis condiciones iniciales de nacimiento (si nací en un barrio popular tengo menos derechos que el individuo que nació con privilegios)?

Esta crítica nos lleva inmediatamente a los defensores de los derechos y el Estado social. Los críticos plantean que es imposible de medir el valor por la vida. ¿Cómo asignar un valor a la vida de una persona?, ¿Acaso el adulto mayor no tiene una familia con la que ha construido recuerdos a lo largo de años?, ¿Cómo valorar económicamente su ausencia y el impacto emocional para su familia? Bajo estas premisas los defensores de los derechos plantean que el valor fundamental de la sociedad es la libertad, y que cada ser humano es dueño de su propio destino desde la libertad de sus acciones.

Este concepto de justicia radica en el respeto férreo de nuestra individualidad, sin interceder en los derechos de los otros, pero también respetando el derecho de los otros individuos de tomar las decisiones desde la libertad de sus individualidades. Esta aproximación, sustentada y materializada en la Declaración de los Derechos del Hombre y el Ciudadano, argumenta que cualquier individuo nace con derechos, los cuales nunca deben ser violados en ninguna circunstancia, por ejemplo, el derecho a la vida.

Los defensores de esta aproximación no torturarían a un terrorista en ninguna circunstancia, inclusive si este supiera dónde se encuentran ubicados 10 artefactos explosivos que matarían a miles de personas.

Una de las grandes críticas a esta aproximación radica en la incapacidad de medir y comparar las utilidades agregadas. Hagamos un ejercicio sencillo pero ilustrativo. Supongamos que en una encuesta preguntamos:  en una escala del 1 al 10, ¿qué tanto le gusta a usted la hamburguesa? La persona A responde 8 y la persona B responde 7. ¿Cómo estamos seguros de que el 7 de la persona B, no es igual que el 8 de la persona A?, ¿Bajo qué metodología o criterios puedo comparar los gustos de dos personas?

A la fecha, la comparación de utilidades es imprecisa, y aunque se han hecho avances en términos de neurociencia para explorar la asignación de prioridades, utilidades y bienestar derivado de las decisiones, aún no tenemos evidencia ni marcos teóricos concluyentes que nos permitan comparar utilidades. Por lo cual la premisa del bienestar colectivo es aún imposible de medir o asignar, y a juicio de esta aproximación es un concepto peligroso que legitima los abusos de poder contra las minorías.

Así que, si usted fue de los que pensó estructurar algún criterio aleatorio para poder asignar la inversión, dado que los niños y el adulto mayor son iguales ante la ley, seguramente sus decisiones siempre se toman desde los derechos y, por tanto, es un abanderado defensor de la libertad e igualdad ante la ley. Además, está convencido de que los derechos fundamentales son esenciales para el desarrollo y profundización de nuestras democracias.

Sin darse cuenta, su concepto de ética y moral son una herencia de una victoria histórica al totalitarismo y al modelo feudal llamado Revolución Francesa. El mundo se transformó para siempre alrededor de tres premisas fundamentales: Libertad, Fraternidad e Igualdad.

El reto que tenemos hoy como sociedad es mayúsculo. Los dilemas morales no son situaciones ajenas a nuestro día a día, dado que las dinámicas y las velocidades a las que nos transformamos como humanidad nos enfrentan a profundos desafíos que hoy no sabemos cómo resolver. ¿Seguiremos profundizando la tecnología como motor del desarrollo dado los millones de empleos que se perderán en el futuro?, ¿Prohibimos y ‘satanizamos’ la explotación de hidrocarburos bajo la bandera del bienestar colectivo; aunque hoy no tenemos alternativas de energías limpias que nos permitan sustituir los ingresos de hidrocarburos en el corto plazo? Acaso el niño que se beneficia de la educación producto de los ingresos del petróleo ¿no tiene el mismo derecho a un río sin contaminar que el niño que vive en un municipio en una zona de influencia de una petrolera?, ¿Podemos encontrar un centro que concilie lo mejor de estas dos visiones?

El debate no es menor y no es ajeno a las realidades del día a día. Analicemos el impacto directo de estas diferencias en nuestro diario vivir. Seguramente ha leído en la prensa noticias del siguiente tipo: ‘Sistema de salud niega tratamiento no POS a Pepito Pérez privándole el derecho a la vida. Pérez ahora se moviliza en redes sociales para conseguir fondos y pagar un tratamiento experimental en los Estados Unidos’. De repente, el caso se vuelve ‘viral’ y genera alta indignación en la población contra el Estado, que niega el tratamiento por ser de alto costo y no estar incluido en el POS.

Cuando se analiza la decisión sin pasiones, se puede ver que la negativa seguramente se tomó bajo una lógica financiera y de sostenibilidad del sistema, donde, en coherencia con unos acuerdos previamente establecidos, los tratamientos no POS y de alto costo no están cubiertos; y dado que somos un país de renta media con limitaciones presupuestales, la inversión en un tratamiento individual les niega el acceso y tratamiento a pacientes con enfermedades cubiertas por el POS. Siempre piense que cada peso invertido por el Estado, dadas las limitaciones presupuestales, hubiera podido ser invertido en una situación B. Las preguntas de fondo son, ¿en dónde lo invierte? Y ¿bajo qué criterio?

Seguramente también ha oído noticias del tipo: ‘Por orden de un juez, hombre es llevado a hacer mercado en una ambulancia de su EPS una vez al mes’. ‘Por un dolor de espalda su médico le prohibió subir escaleras. Luego de un fallo de tutela, que ampara el derecho a la vida, la EPS tuvo que construir un ascensor en su casa’. Este tipo de noticias también son comunes y también generan indignación en la sociedad. Pero si analizamos la decisión desde los criterios de los derechos individuales, ¿es esta decisión incoherente? Seguramente la respuesta es no, y es por esto por lo que muchas veces las decisiones de los jueces son polémicas, pero no necesariamente equivocadas. Depende desde la aproximación moral y ética desde donde se le analice.

Las dinámicas de hoy nos obligan a repensarnos como sociedad. Creo que hoy más que nunca deberíamos convocar un ejercicio de diálogo nacional, que nos permita ponernos de acuerdo sobre lo básico, en palabras de Álvaro Gómez, un pacto sobre los fundamentales, los valores que queremos resaltar como sociedad para luego actuar coherentemente.

¿Qué país queremos construir colectivamente? Y ¿bajo qué criterios de justicia?

Señor lector, la gran pregunta es, ¿qué es el bien?, ¿Qué es el mal?

 

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